Hướng dẫn xử lý BHYT hộ gia đình trùng với BHYT doanh nghiệp

• Nguyên tắc thực hiện ưu tiên: Khi mà một người vừa có đăng ký BHYT hộ gia đình, vừa có cả BHYT doanh nghiệp, thi thẻ BHYT doanh nghiệp của người đó sẽ được ưu tiên sử dụng.
• Báo giảm và được hoàn tiền: Phía Người lao động cần phải làm thủ tục thực hiện báo giảm thẻ BHYT của hộ gia đình ở cơ quan BHXH để có thể được thực hiện hoàn trả lại khoản tiền đã đóng cho khoảng thời gian chưa sử dụng.
• Hồ sơ cần thiết: Làm hồ sơ hoàn tiền gồm Tờ khai Mẫu là TK1-TS và cần có thẻ BHYT hộ gia đình (dùng bản gốc). Thời gian để giải quyết sẽ là 05 ngày làm việc.
• Đảm bảo được tính liên tục: Để có thể hưởng được quyền lợi BHYT trong 5 năm liên tục, sẽ không được làm gián đoạn việc tham gia BHYT để quá 03 tháng giữa những lần tham gia.
• Phân biệt thẻ: Về Thẻ BHYT doanh nghiệp sẽ có mã bắt đầu bằng “DN”, còn trong khi những thẻ BHYT hộ gia đình sẽ có mã bắt đầu bằng “GD”.

• Luật Bảo hiểm y tế tại số 25/2008/QH12 và những văn bản có sửa đổi, bổ sung
• Luật số 46/2014/QH13 sửa đổi, thực hiện bổ sung một số điều trong Luật Bảo hiểm y tế
• Nghị định số 117/2020/NĐ-CP quy định về việc xử phạt vi phạm liên quan tới hành chính thuộc lĩnh vực y tế
• Nghị định số 146/2018/NĐ-CP được quy định chi tiết tại Luật Bảo hiểm y tế

I. Nguyên nhân và những nguyên tắc xử lý trong trường hợp BHYT hộ gia đình trùng với BHYT doanh nghiệp

1. Khái niệm và nguyên nhân đã gây ra sự trùng lặp BHYT

2. Cơ sở pháp lý và các nguyên tắc xử lý

• Nhóm 1: Do phía người lao động và cả người sử dụng lao động thực hiện đóng (BHYT doanh nghiệp).
• Nhóm 2: Do cơ quan về bảo hiểm xã hội đóng.
• Nhóm 3: Do ngân sách của nhà nước đóng.
• Nhóm 4: Được hỗ trợ bởi ngân sách nhà nước về mức đóng.
• Nhóm 5: Tham gia BHYT theo phía hộ gia đình.

II. Quy trình thực hiện xử lý chi tiết khi mua BHYT hộ gia đình bị trùng BHYT doanh nghiệp

1. Bước 1: Xác định về tình trạng trùng BHYT và thực hiện báo giảm thẻ BHYT hộ gia đình

2. Bước 2: Chuẩn bị bộ hồ sơ đề nghị hoàn trả

• Tờ khai tham gia, các điều chỉnh về thông tin BHXH, BHYT (Theo Mẫu TK1-TS).
• Thẻ BHYT hộ gia đình đã được cấp (bản gốc).
• Bản sao có chứng thực những giấy tờ liên quan đã chứng minh việc tham gia BHYT theo như đối tượng mới (nếu cần).

3. Bước 3: Nộp hồ sơ và thực hiện chờ giải quyết

• Nộp trực tiếp ở bộ phận Một cửa tại cơ quan BHXH.
• Gửi hồ sơ thông qua dịch vụ bưu chính công ích.
• Nộp trực tuyến thông qua Cổng Dịch vụ công Quốc gia hoặc là Cổng Dịch vụ công của chính BHXH Việt Nam.
• Thời hạn để giải quyết sẽ không quá 10 ngày làm việc từ ngày mà cơ quan BHXH đã nhận đủ hồ sơ hợp lệ. Sau đó, thì bạn sẽ có thể nhận được quyết định và nhận lại số tiền bảo hiểm đã đóng nhưng chưa tới thời gian dùng.

III. Thủ tục làm hoàn trả tiền đóng BHYT trùng

1. Những trường hợp được hoàn trả

• Đóng trùng do đã được cấp thẻ BHYT theo như nhóm đối tượng mới và có thứ tự ưu tiên cao hơn là ( BHYT doanh nghiệp).
• Được khoản ngân sách nhà nước thực hiện điều chỉnh tăng mức đã hỗ trợ đóng BHYT.
• Bị chết trước khi mà thẻ BHYT có giá trị sử dụng.

2. Cách tính số tiền được hoàn trả

Công thức tính: Khoản tiền hoàn trả = Khoản đóng BHYT hàng tháng sẽ × Số tháng còn lại mà chưa sử dụng.

3. Phương thức nhận tiền hoàn trả

• Nhận qua số tài khoản ngân hàng cá nhân đã được đăng ký với lại cơ quan BHXH.
• Nhận tiền mặt trực tiếp ở cơ quan BHXH nếu như không có sử dụng tài khoản ngân hàng.
• Để hưởng quyền lợi BHYT trong 5 năm liên tục, không được phép để gián đoạn việc tham gia BHYT quá 3 tháng giữa những lần tham gia.
• Để hưởng phần quyền lợi BHYT trong 5 năm liên tục, thì không được để gián đoạn việc tham gia BHYT trong quá 03 tháng giữa những lần tham gia.

IV. So sánh BHYT hộ gia đình và khoản BHYT doanh nghiệp

1. Điểm giống nhau

• Mức hưởng BHYT: Với mức hưởng khi mà bạn đi khám chữa bệnh ở đúng tuyến sẽ là như nhau, ví dụ như 80% chi phí tại các tuyến huyện, tỉnh hoặc là 100% chi phí tại tuyến xã.
• Quyền lợi KCB: Các phạm vi quyền lợi về thuốc, về vật tư y tế, hay dịch vụ kỹ thuật sẽ đều tuân theo đúng như quy định chung của Luật BHYT.

2. Điểm khác nhau chính

• Đối tượng là Người lao động đang làm việc theo HĐLĐ bắt đầu từ 1 tháng trở lên.
• Mã thẻ Xác định theo đúng mã đối tượng do phía BHXH Việt Nam quy định (VD: QN, DN, GD tùy theo nhóm tham gia).
• Người đóng Doanh nghiệp (mức 3%) và Người lao động ( mức 1,5%).
• Căn cứ đóng theo Tiền lương tháng để đóng BHXH.
• Tính chất Bắt buộc. Tự nguyện.
• Thời hạn dùng thẻ Phụ thuộc vào khoản thời hạn trong hợp đồng lao động.

• Người đang có tên trong cùng hộ gia đình được đăng ký tạm trú, thường trú (trừ những đối tượng đã được tham gia BHYT bắt buộc khác).
• Việc xác định theo mã đối tượng là do BHXH Việt Nam đã quy định (ví dụ QN, DN, GD để tùy nhóm tham gia).
• Những thành viên thuộc hộ gia đình tự đóng.
• Mức lương cơ sở (cho đến 30/6/2025) hoặc là Mức tham chiếu (từ 01/7/2025).
• Đăng ký theo thời gian 3 tháng, 6 tháng hoặc là 12 tháng.

V. Lưu ý quan trọng khi thực hiện xử lý và chuyển đổi BHYT

1. Tránh gián đoạn về thời gian tham gia BHYT

2. Chuyển đổi từ BHYT công ty sang BHYT hộ gia đình

VI. Mức đóng những loại hình BHYT theo như quy định mới nhất

1. Mức đóng BHYT doanh nghiệp

2. Mức đóng BHYT của hộ gia đình (áp dụng từ 01/7/2025)

• Người thứ nhất: Thực hiện đóng bằng 6% mức tham chiếu.
• Người thứ hai: Thực hiện đóng bằng 70% mức đóng từ người thứ nhất.
• Người thứ ba: Thực hiện đóng bằng 60% so với mức đóng từ người thứ nhất.
• Người thứ tư: Thực hiện đóng bằng 50% so với mức đóng của người thứ nhất.
• Người thứ năm trở đi: Thực hiện đóng bằng 40% so với mức đóng của người thứ nhất.

VII. Những hành vi bị nghiêm cấm và các chế tài xử phạt

1. Những hành vi vi phạm

• Cho người khác mượn thẻ BHYT hoặc là sử dụng thẻ BHYT người khác để thực hiện khám chữa bệnh.
• Làm giả, hoặc là sửa chữa các thông tin bên trên thẻ BHYT.

2. Mức xử phạt

VIII. Tóm tắt cách để xử lý BHYT hộ gia đình trùng với BHYT công ty mới nhất